织密医保基金“安全网”守护人民群众“看病钱”

——甘肃多部门联合开展打击欺诈骗保专项整治工作

(资料图片)

新甘肃·甘肃日报记者李永萍

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压舱石”。

近期，省医疗保障局、省人民检察院、省公安厅、省卫生健康委等部门发挥职能作用，联合开展打击欺诈骗保专项整治工作，有效维护了医保基金安全。

医保部门：全面加强医保基金监管

省医保局自组建以来，始终将维护基金安全作为首要任务，不断健全医保基金监管制度体系，加强基金监管队伍建设，开展了一系列打击医保领域欺诈骗保行动，有效维护了医保基金安全。过去五年，全省各级医疗保障部门共检查定点医药机构41840家次，查处17709家次，追回扣减处罚合计6.87亿元。

“从现在至12月底，省医保局将会同省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，以及虚假就医、医保药品倒卖等重点骗保行为，对‘假病人’‘假病情’等欺诈骗保行为进行专项整治、重点打击。”省医保局相关负责人介绍。

今年的专项整治主要有三个特色——

首先，整治内容覆盖面更广。专项整治不仅涵盖了检查检验、康复理疗等重点领域，还对重点药品耗材和虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为进行监测，同时，对异地就医、门诊统筹等惠民政策方面加强了监管，推动医保基金使用情况的全领域排查。

其次，部门协同更加有力。由医保部门负责牵头，检察机关、公安、财政、卫健等四部门共同参与，整治方案明确了各部门的职责分工，整治过程更注重部门联动，将通过线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等措施，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，全面加强医保基金监管。

此外，数据赋能更加突出。省医保局将充分发挥医保数据优势，强化大数据监管，通过数据赋能，发现可疑线索，有针对性地开展筛查分析，实地核查。当前，省医保局已与省公安厅联合构建了医保基金监管数据分析预警监测模型，切实提升了医保领域欺诈骗保疑点线索筛查质效。

检察机关：推动打击欺诈骗保专项整治工作走深走实

医保骗保案件具有链条长、隐蔽深、专业性强、侦办难的特点，在开展打击欺诈骗保专项整治工作中，检察机关依法能动履职，严厉打击虚假就医、医保药品倒卖、医保套现等违法犯罪行为，对重大复杂案件提前介入，侦查取证，从严从快批捕、起诉，协同侦查机关查清上下游黑色产业利益链，做到全链条查处，形成有效震慑。

同时，检察机关将与医保部门、公安机关联合开展技术协作，共同核查异常数据，提升医保基金监管质效。聚焦治疗、检查、检验等重点领域和重点药品耗材，通过数据建模、融合审查、类案监督方式，精准发现违法犯罪线索，监督公安机关立案、侦查、行政处罚，提升惩治质效。

检察机关将对医保诈骗犯罪坚持依法从严总基调，对犯罪集团首要分子、骨干成员依法从严惩处；对涉案人员众多的案件，综合运用宽严相济刑事司法政策和认罪认罚从宽制度，区分情形、区别对待，确保案件依法妥善处理。

全省检察机关将把追赃挽损作为衡量办案效果的重要内容，协同公安机关及时查明涉案资金去向，运用法律手段强制追缴、责令退赔，最大限度挽回国家医保基金损失。

“检察机关作为法律监督机关，在社会治理中承担着重要的职责和使命。”省人民检察院相关负责人表示，要坚持打击与治理并重，针对办案中发现的医保基金管理、使用等环节暴露的问题和风险隐患，及时通报有关单位或者制发检察建议，实现“办理一案，治理一片”效果。同时，选取医保基金违法犯罪典型案件，加大曝光力度，做好宣传引导和警示教育，提高广大人民群众、各类机构组织对医保基金管理规范的知晓度，形成良好的社会舆论氛围。

公安机关:严厉打击各类欺诈骗保犯罪活动

在打击欺诈骗保专项整治行动开展的三年以来，全省公安机关重拳出击，严厉打击各类欺诈骗保犯罪活动。

省、市（州）、县（区）三级公安机关成立了专项打击领导小组，充分履行职责，制定工作方案，明确任务目标，压实工作责任，有针对性地组织开展打击整治工作。

欺诈骗保违法犯罪涉及医疗领域专业知识较强，为此，公安机关与医保、卫健等部门形成联动机制，统筹开展刑事打击和行政监管，完善运行行刑衔接机制，在联合办案过程中邀请医疗领域专家进行专业指导；落实大兴调查研究要求，对办结案件及时组织开展复盘倒查，梳理存在监管漏洞，以“公安提示函”提示相关部门补齐短板。

全省公安机关还针对本地医疗乱象、欺诈骗保等违法犯罪，坚决立案侦查打击；坚持刑事侦查与行政调查相结合，准确界定性质；坚持“打团伙、断链条”；聚焦追赃挽损，着力查清涉案医保基金去向，及时查封、扣押、冻结涉案资产，坚决依法挽回医保基金损失；全面查清各个犯罪环节，依法严惩，决不姑息。

从公安机关已经侦办的案件来看，我省欺诈骗保违法犯罪手段多为个人多次重复报销进行骗保、套保。近年来逐渐出现大资金、规模性骗保犯罪活动，公安机关在和医保、卫健等部门的联动打击整治下，破获了2起篡改基因检测结果骗保案件，同时，还发现一起伪造假病历骗取医保基金的欺诈骗保案件，公安机关在破获案件后，查处伪造病历8000余份，抓获犯罪嫌疑人22名。

省公安厅相关负责人表示，全省公安机关将继续联合医保、卫健等部门采取开设举报箱、举报电话等一系列积极举措，充分发动群众力量、鼓励线索举报。同时，进一步加大打击力度，持续深入推进专项行动走深走实，切实维护好医保基金的安全使用，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

卫生健康系统：构建医保基金安全运行良好环境

省卫生健康委根据2023年年度纠风工作要点和关于保持打击欺诈骗保高压态势的有关要求，加强部门协作，完善层层监管、联合执法的工作体系，综合运用督导考核、约谈警告等行政手段，切实做好打击处置工作。针对典型案件中暴露出的问题，补齐短板弱项，扎牢制度藩篱，实现全流程全覆盖的监管。

同时，聚焦《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，按照廉洁从业行动计划的有关要求，结合打击欺诈骗保工作的工作安排，联合公安、医保等部门对“假病人”“假病情”“假票据”等典型的欺诈骗保犯罪重拳出击。充分运用专项工作平台，加强问题线索移送，贯通行刑衔接渠道，积极推进欺诈骗保案件处置，坚决把行业规矩挺在前面，对查实的违法违规人员，依据九项准则的有关规定，依法依规严肃处理。加大典型案例的通报力度，做好行业普法教育，推进以案示警、以案为戒、以案促改教育，以身边事教育身边人形成行业震慑，切实树牢行业高压线。

“欺诈骗保行为是严重违背职业道德、损害人民群众切实利益、威胁医保基金安全的违法违规行为，必须一以贯之地坚决打击。”省卫生健康委相关负责人表示，要强化医德医风和医保普法教育，选树行风先进典型，以榜样的力量传承行业正能量，切实落实三医联动改革的重要措施，在全系统全行业营造风清气正的行业环境。